Dimissione: atto di responsabilità da programmare sin dall’ingresso del paziente.

di Andrea Silenzi

La dimissione è, nella percezione comune, l’ultimo atto dell’iter assistenziale che il medico compie nei confronti del paziente. La lettera di dimissione altro non è che il documento che certifica l’operato del medico, segnalando ciò che è stato fatto durante il ricovero e ciò che il paziente dovrà fare una volta fuori dall’ospedale, demarcando di fatto una sorta di limite di responsabilità professionale. La stessa etimologia (cit. dal latino dimìttere) ci suggerisce come l’atto indichi proprio il mandare da altra parte, il congedare. In realtà, la preoccupazione di lasciare il paziente nel limbo dei percorsi di cura del nostro sistema sanitario, la sofferta applicazione del modello integrato ospedale-territorio, le pressioni ricevute da un lato dalla necessità di razionalizzare le risorse per far fronte alla crescente domanda di salute e, dall’altro, dall’aumento vertiginoso dei contenziosi medico-legali provocano, di fatto, un ribaltamento dei ruoli costringendo il medico a subire l’atto della dimissione.

In questo contesto si inserisce il controverso messaggio che arriva dalla IV Sezione Penale della Cassazione che ha ribaltato l’assoluzione dall’accusa di omicidio colposo di un medico ritenuto responsabile della morte di un paziente avvenuta a poche ore dalla dimissione. Per l’opinione pubblica e per parte della stampa il caso è stato rapidamente derubricato nella sezione malasanità e malpractice medica. Un’analisi più attenta, lontana dai sensazionalismi, mette invece in luce come molto in questa vicenda sia dovuto al gioco delle parti tra accusa e difesa che rischia però di creare molta confusione e pericolosi precedenti in ambito medico-legale. La dimissione deve essere decisa solo in base a valutazioni “mediche” e non secondo i criteri “economici” delle linee guida delle strutture sanitarie: questo il contenuto della sentenza della Cassazione – n.8254 – che ha accolto il ricorso contro l’assoluzione di un medico di un paziente che sarebbe deceduto a causa di una dimissione “frettolosa”. Il caso, fino alla dimissione, rientra nella routine: la cartella clinica racconta di un paziente colto da infarto del miocardio e trasportato in urgenza in ospedale dove viene sottoposto ad angioplastica; la dimissione arriva dopo 9 giorni (di cui 5 passati in UTIC e 4 in cardiologia) dal momento che secondo i medici il paziente risultava «asintomatico e stabilizzato». Ma la notte del rientro a casa il paziente viene colpito da un nuovo malore e, nonostante la corsa in ospedale, giunge già in arresto cardiocircolatorio. L’autopsia accerta che la causa della morte deriva non da un secondo “scompenso congestizio, bensì da aritmia tipo tachicardia-fibrillazione ventricolare“. Partono le indagini che interessano tutti i medici che avevano avuto in cura il paziente al seguito delle quali il PM chiede l’archiviazione del procedimento. Richiesta accolta dal Gip, tranne che per il Dott. Roberto G. che viene chiamato a rispondere del delitto di omicidio colposo perché, quale sanitario responsabile della dimissione “agendo con negligenza, imprudenza ed imperizia, avendo dimesso dall’ospedale il paziente con esiti di recente infarto esteso del miocardio, […] ne aveva causato la morte”. In primo grado viene condannato a 8 mesi di reclusione e a risarcire i danni morali ai familiari. In appello invece, viene assolto «perché il fatto non costituisce reato» in quanto il giudice afferma che il medico nell’operare le proprie scelte aveva seguito le linee guida in tema di dimissioni e riabilitazione del paziente post-infartuato. E’ a questo punto che la Cassazione ribalta la questione affermando che “nulla si conosce dei contenuti di tali linee guida, né della autorità dalle quali provengono, né del loro livello di scientificità, né delle finalità che con esse si intende perseguire, né è dato di conoscere se le stesse rappresentino una ulteriore garanzia per il paziente ovvero, come sembra di capire dalla lettura delle sentenze in atti, altro non siano che uno strumento per garantire la economicità della gestione della struttura ospedaliera”. Proprio le linee guida sono diventano il centro della campagna mediatica che questo caso ha scatenato, a causa dell’estrema facilità con la quale la sentenza della Cassazione si presta ad essere cavalcata dal sensazionalismo: c’è molta “confusione formale” nella sovrapposizione delle linee guida di trattamento clinico con i protocolli aziendali volti alla razionalizzazione ed al miglior utilizzo delle risorse. Sentenzia la Cassazione: “Il rispetto delle linee guida assunto quale parametro di riferimento della legittimità della dimissione […], nulla può aggiungere o togliere al diritto del malato di ottenere le prestazioni mediche più appropriate né alla autonomia ed alla responsabilità del medico nella cura del paziente”. È sacrosanto infatti che le logiche economiche non debbano guidare la decisione del medico. È altrettanto vero però che la nostra professione non deve essere condizionata dallo spauracchio di possibili conseguenze giudiziarie.