Nello scorso aprile è stato approvato un Decreto Reale che riporta indietro di trent’anni la sanità Spagnola. Tornano le mutue e grande spazio alle assicurazioni private. Drastici tagli al budget pubblico e all’assistenza agli immigrati.
Quando, nel 1948, veniva istituito in Gran Bretagna il primo sistema sanitario universalistico (NHS) e quando nei decenni 50 e 60 si affermava (quasi) ovunque il principio della salute come diritto, in Spagna vigeva la dittatura franchista che cesserà solo nel 1975. Durante gli ultimi anni del regime soltanto due terzi della popolazione spagnola aveva una qualche forma di copertura sanitaria.
L’approvazione della Costituzione nel 1978 e della Ley General de Sanidad nel 1986 (istituzione del Sistema Sanitario Nazionale) sono due pietre miliari che allineano la Spagna con le nazioni che hanno adottato il modello universalistico (tipo Beveridge). Ma già dalla sua nascita il settore sanitario pubblico fu preso di mira e presto iniziarono, anche se in maniera molto subdola, le manovre per consentire al capitale privato di entrare nella gestione del settore pubblico[1].
Un deciso passo avanti in direzione della privatizzazione fu fatto nel 1997 dal governo di Jose Maria Aznar[2]. Da allora le strategie verso la privatizzazione e la mercificazione della sanità si sono susseguite come piccole gocce d’acqua, che in maniera quasi impercettibile hanno creato le basi per la riforma introdotta con il regio decreto di aprile [3].
Tale decreto approvato con procedura d’urgenza, senza neppure la discussione parlamentare, contiene varie misure, tra cui: il taglio del 10% del budget nazionale pubblico della sanità (ovvero meno 7 miliardi di euro – NB: la spesa sanitaria pubblica spagnola è tra le più basse in Europa – Tabella 1)[6], l’introduzione di pesanti ticket per i pensionati, l’aumento dello stesso per le altre categorie, misure molto restrittive nell’assistenza sanitaria agli immigrati.
Ma il punto centrale della riforma è il passaggio dal sistema universalistico al sistema assicurativo basato sull’impiego [4]. Secondo alcuni commentatori la crisi economica è stata il pretesto per introdurre nel sistema cambiamenti radicali di tipo liberista, che non erano stati previsti nel programma elettorale del Partito Popolare, vincitore delle elezioni tenute alla fine del 2011. Secondo Joan Benach una controriforma che ci porta 3 decadi indietro. Vogliono le assicurazioni private per i ricchi, la sicurezza sociale per i lavoratori e la beneficenza per i poveri[5].
Tabella 1. Spesa sanitaria in alcuni paesi europei – anno 2010 (Fonte OCSE)
Spesa sanitaria totale pro-capite ($) Spesa sanitaria pubblica pro-capite ($) Spesa sanitaria totale come % del PIL
Francia 3974 3060 11,6
Germania 4338 3331 11,6
Grecia 2914 1730 10,2
Italia 2964 2358 9,1
Spagna (2009) 3076 2265 9,6
Media OCSE 3268 2377 9,5
Gli immigrati irregolari e il diritto all’assistenza
A partire dal 1 settembre scorso, ovvero dal momento di entrata in vigore del Regio Decreto, cessa di avere validità la tessera sanitaria concessa agli immigrati senza documenti che non avranno più accesso all’assistenza sanitaria gratuita, questa verrà garantita solo a coloro in possesso di una tessera sanitaria europea o nazionale se lo straniero è regolarmente presente sul territorio. Saranno solamente garantite le prestazioni in regime di urgenza ospedaliera e l’assistenza alle donne durante la gravidanza, parto e puerperio e ai minori di 18 anni.
Fino all’entrata in vigore del regio decreto il legislatore spagnolo non aveva operato distinzione tra stranieri “regolari” ed “irregolari” ed aveva riconosciuto anche a questi ultimi la possibilità di un pieno accesso all’assistenza sanitaria a parità di condizioni con i cittadini spagnoli a patto che si iscrivessero nel registro municipale di domicilio (padron municipal). Una iscrizione, quest’ultima, con finalità esclusivamente statistiche che veniva concessa indipendentemente dalla regolarizzazione dell’immigrato o dai permessi di residenza e lavoro.
Obiettivo dichiarato della nuova normativa è quello di regolarizzare la presenza dell’ingente numero di stranieri che approfittavano delle condizioni favorevoli (più che in altri paesi europei) per usufruire dei servizi sanitari a spese delle stato spagnolo. Tuttavia le statistiche ufficiali evidenziano come siano gli immigrati irregolari ad essere il gruppo della popolazione maggiormente colpito dalla riforma.
La popolazione straniera presente in Spagna secondo i dati dell’Istituto nazionale di Statistica nel 2012 è di 5.771.040, dei quali 5.251.094 si trovano in situazione di legalità, vale a dire con regolare permesso di residenza (dati del registro del Ministero del lavoro). Il numero dei cittadini “senza documenti” risulta essere pari a 459.946, ma se pensiamo che di questi ultimi ben 306.477 provengono dei paesi dell’UE e non hanno dunque l’obbligo di iscrizione al sistema sanitario, rimangono 153.469 immigranti non comunitari, senza regolare permesso di soggiorno che risultano essere quelli maggiormente colpiti da questa norma.
Ma se il problema del Governo Spagnolo di Rajoy è ridurre parte della spesa sanitaria per garantire la sostenibilità del servizio sanitario pubblico sommerso da un debito pubblico di 16 miliardi di euro, in numerosi si chiedono se veramente il rifiuto dell’assistenza a 153.469 persone senza documenti possa portare ad un grande risparmio.
L’entità del risparmio sembra, inoltre, essere più esigua rispetto a quanto dichiarato dal Governo che conta di ottenere un taglio di spesa pari a 500 milioni di euro: moltiplicando infatti la spesa sanitaria annua pro capite pari a 1.600 € per il numero degli immigrati senza documenti, ovvero 153.469, si ottiene la metà di quanto stimato dal Ministero della Sanità spagnolo, ovvero circa 245 milioni di Euro.
Comunque sia, il Ministero della Sanità ha dichiarato che non lascerà nessun malato cronico o grave senza assistenza. Nel caso in cui esistano accordi bilaterali o si tratti di persone con cittadinanza in un paese comunitario, sarà il paese di origine a coprire il costo dell’assistenza; nel caso contrario verrà offerta ai migranti una polizza assicurativa con copertura sanitaria completa al costo di 710,40 € anno – pari a 59,20 € al mese-; questa cifra aumenterà fino a 155,40 € al mese per i maggiori di 65 anni.
Questa misura è ancora in fase di discussione ma se pensiamo che la popolazione migrante è composta fondamentalmente da popolazione giovane e sana, con un utilizzo molto limitato dei servizi sanitari e caratterizzata da una grande scarsità di risorse, risulta ovvio che pochi di loro decideranno di aderirne. Questo comporterà senz’altro un maggior ricorso ai servizi di emergenza degli ospedali con un ovvio incremento delle spese delle prestazioni ospedaliere rispetto ai costi della assistenza sanitaria di base, inoltre causerà dei grossi problemi per la continuità delle cure dei pazienti cronici o con malattie gravi che avranno come unico punto di riferimento i Pronto soccorso ospedalieri. Un ulteriore conseguenza problematica delle riforma risulta essere il controllo delle malattie infettive, che potrà senz’altro comportare dei gravi problemi di sanità pubblica.
Quello che è altrettanto preoccupante è la controfferta delle assicurazioni private, che vedono nei migranti irregolari i nuovi potenziali clienti, offrendo loro pacchetti di prestazioni assistenziali a “buon mercato” e con costi minori di quelli del sistema sanitario pubblico.
Anche in Spagna è dunque oramai evidente come la crisi economica porti in dote la tendenza alla privatizzazione del sistema sanitario nazionale e l’apertura del “mercato della salute” al mondo del privato nelle sue diverse rappresentazioni.
Derecho a curar
I tagli decisi dal Governo hanno causato proteste non solo da parte degli immigrati irregolari.
Medicos del Mundo Spagna ha lanciato la campagna “Derecho a curar”[6] (Diritto ad assistere) in appoggio all’iniziativa della Sociedad Espanola de Medicina de Familia y Comunitaria con la quale il personale sanitario ha deciso di obiettare la norma e di garantire l’accesso all’assistenza sanitaria alla popolazione migrante irregolare. Un’iniziativa, questa ultima, dapprima rivolta ai medici di famiglia poi estesasi ai medici di tutte le specialistiche, al personale infermieristico e amministrativo. La campagna di Medicos del mundo cerca anche di mobilitare e sensibilizzare l’opinione pubblica in appoggio della professione medica e a favore del diritto alla salute e contro il decreto legge della riforma sanitaria.
L’assistenza sanitaria agli immigrati irregolari ha – inoltre – diviso il paese in due metà. Mentre i Governi delle autonomie governate dal PP (Madrid, Castiglia-La Mancia, Aragona, Mursia, Valencia, Extremadura, Baleari, Cantabria , la Rioja) hanno cominciato a dare attuazione al decreto, le regioni che si oppongono alla misura (Catalogna, Paese Vasco, Asturie, Andalusia, Navarra, Canarie, Galizia e Castiglia-Leon) stanno verificando come poter continuare ad offrire l’assistenza media gratuita anche dopo l’entrata in vigore del decreto in base al proprio Statuto di autonomia.
Maria Josè Caldes, medico di sanità pubblica, responsabile cooperazione sanitaria internazionale, Regione Toscana.
Bibliografia
1) Rapporto Abril nel 1991, Jano XLI (963). pág 45-69.
2) Legge n. 15/97: http://www.boe.es
3) Regio Decreto Legge 16/2012 [PDF: 570 Kb]
4) Garcia Rada A. New legislation transforms Spain’s health system from universal access to one based on employment. BMJ 2012; 344:e3196
5) Joan Benach. Avanzar al pasado: la sanidad como mercancia. El PAIS, 16.08.2012
6) Derechoacurar.org
Andrea Silenzi, MD, MPH, PhD 