“C’è un medico a bordo?”.
Se durante un viaggio aereo, un passeggero si sente male, i medici che viaggiano a bordo devono intervenire con misure di primo soccorso e possono chiedere al comandante di procedere ad un atterraggio di emergenza. Questo vademecum pubblicato in una review del NEJM può essere di aiuto.
P.S. Non solo i medici, tutti possono dare un contributo determinante.
Clicca nell’immagine sotto peril video NEJM “Epidemiology of in flight medical emergencies”
In-Flight Medical Emergencies during Commercial Travel
Il New England Journal of Medicine dedica questa settimana un articolo (leggi qui) molto circostanziato al tema delle emergenze mediche a bordo di un volo commerciale, che secondo un recente studio si verificano su un volo ogni 604. Si tratta, ammettono gli autori, probabilmente di un dato sottostimato, in quanto gli interventi medici non complessi, non vengono comunicati alle torri di controllo e dunque non sono registrati da alcuna statistica.
Il vero problema però non sta tanto nell’attrezzatura disponibile a bordo, quanto nella presenza di qualche addetto ai lavori in grado di utilizzarla, e questo non è affatto scontato. Molte linee aeree, in caso di emergenza e in assenza di un medico, contattano dei servizi medici di emergenza a terra per ricevere istruzioni e la FAA rende obbligatorio che tutto il personale di bordo segua dei corsi di rianimazione cardiopolmonare un anno si e un anno no, e che sia addestrato all’utilizzo del defibrillatore.
C’è poi il problema della responsabilità medico-legale di un atto medico praticato a bordo di un aereo; qui la questione si fa assai spinosa e complessa perché il mondo, su questo punto, non la pensa allo stesso modo. Così, mentre per un australiano o un medico europeo è fatto obbligo di prestare soccorso in caso di emergenza, questa regola non vale per un medico americano, che viaggi a bordo di un aereo stelle e strisce. Un atto medico inoltre instaura una relazione medico-paziente, con tutto ciò che ne consegue in termini di responsabilità, anche quella normata in maniera diversa, nei vari Paesi. E un medico americano, sempre alle prese con assicurazioni ed avvocati, potrebbe non essere così invogliato ad intervenire in situazioni che gli si potrebbero ritorcere contro in termini di compensation.
Ed è forse anche per questo, che nel 1998 il Congresso degli Stati Uniti ha approvato la Aviation Medical Assistance Act (AMAA), che protegge i medici che rispondono all’appello del personale di bordo in caso di emergenza, da questioni di responsabilità legale, incoraggiandoli in questo modo ad intervenire. Nessuna protezione naturalmente in caso di comportamento ‘grossolanamente negligente’, quale quello ad esempio di un medico che presta soccorso in evidente stato di ebbrezza alcolica, per i troppi bicchieri di vino consumati a bordo. E naturalmente l’ombrello protettivo dell’AMAA si apre solo in caso di prestazioni erogate in regime di gratuità totale. Al termine della prestazione, il medico è tenuto inoltre a scrivere un breve rapporto, su modulo fornito dalla compagnia aerea.
In caso di reale e indifferibile emergenza (in genere cardiaca, neurologica o respiratoria), il medico può chiedere al comandante dell’aereo di fare un atterraggio d’emergenza per trasportare il paziente nell’ospedale più vicino. Ma la decisione finale spetta solo al comandante, che deve tenere in considerazione una serie di fattori, dalla disponibilità di carburante, ai costi, alla capacità di atterrare nell’aeroporto più vicino.
La review del New England sulle più frequenti emergenze a bordo.In caso di emergenze mediche a bordo di un aereo, queste sono le istruzioni per l’uso date da una serie di esperti in medicina d’emergenza di alcune università americane (Università di Washington, Università del Maryland, Università della Virginia), autori della review pubblicata sul New England.
Arresto cardiaco: è un’evenienza rara che statisticamente rappresenta solo lo 0,3% di tutte le emergenze, ma che da sola rappresenta l’86% delle cause di decesso in volo. In un’evenienza del genere i problemi cominciano dalla mancanza di spazio dove posizionare adeguatamente il paziente, dalla scarsità di strumenti e di personale in grado di intervenire. Gli unici interventi di qualche possibile utilità sono dunque riconoscere la situazione, esercitare la rianimazione cardiopolmonare con il massaggio cardiaco e utilizzare il defibrillatore. Di fronte ad un paziente rianimato, bisognerebbe quindi dirottare l’aereo verso l’ospedale più vicino. Al contrario, nella sfortuna evenienza che nulla accada dopo 20-30 minuti di tentativi, il medico è autorizzato a desistere dalle manovre rianimatorie. Solo il medico può diagnosticare il decesso a bordo di un aereo.
Sindromi coronariche acute (SCA). Rappresentano l’8% delle emergenze in aereo. Possono manifestarsi con sincope o presincope (37% dei casi), sintomi respiratori (12%), arresto cardiaco (0,3%). In un caso del genere, il medico volontario può essere guidato verso la diagnosi solo dalla storia del paziente e dall’esame obiettivo. Una responsabilità non da poco in questo caso, chiedere al pilota di fare un atterraggio d’emergenza, solo sulla base di sintomi quali dolore toracico, nausea, vomito, sudorazione algida, dispnea. L’unico atto medico che si può praticare di fronte ad una sospetta SCA a bordo di un aereo è somministrare dell’aspirina, a meno che naturalmente il paziente non sia allergico o abbia un’emorragia in atto.
Gli autori dell’articolo sconsigliano invece la somministrazione di nitroglicerina sublinguale che può provocare ipotensione, fino allo shock, nel caso di un infarto STEMI inferiore (non diagnosticabile a bordo di un aereo). Raccomandabile invece prendere un accesso venoso per somministrare una piccola quantità di liquidi, in caso di ipotensione e somministrare ossigeno. Il medico può anche richiedere al pilota di scendere ad una quota più bassa per migliorare l’ossigenazione (le cabine aeree sono pressurizzate all’equivalente di un’altezza di 1.800-2.400 metri, dove la pressione parziale arteriosa di ossigeno si aggira sui 60 mmHg, mentre a livello del mare è di 75-100 mmHg), anche se questo porterà a consumare più carburante.
Seppure non si opti per un atterraggio di emergenza, di fronte ad un sospetto di SCA è opportuno che all’atterraggio il paziente venga immediatamente prelevato da un’ambulanza e trasportato al pronto soccorso più vicino.
Ictus. Si può presentare in molti modi, rappresenta il 2% di tutte le emergenze in volo e va sempre sospettato di fronte all’improvvisa comparsa di sintomi neurologici. Sebbene non sia facile effettuare un esame obiettivo neurologico completo nelle ristrettezza dei sedili o del corridoio di un aereo, andrebbe comunque ricercata la presenza di deficit neurologici focali.
Anche in questo caso, non c’è molto che si possa fare in volo, se non somministrare un po’ d’ossigeno. No all’aspirina in questo caso, finché non sia possibile appurare la natura, ischemica o emorragica, dell’ictus. E questo ovviamente è possibile solo con una TAC.
Quello che invece va sempre fatto è controllare la glicemia da sangue capillare, perché una grave crisi ipoglicemica può presentarsi con i sintomi di un ictus. Qualora il kit di emergenza dell’aereo non preveda un glucometro, si può sempre chiedere se qualche passeggero ne abbia uno da prestare. Ma attenzione alla pulizia del device e al rischio di trasmissione di infezioni attraverso il sangue.
Infine, se il medico è proprio convinto di trovarsi di fronte ad un ictus, potrà chiedere al pilota di fare un atterraggio di emergenza.
Alterazioni dello stato di coscienza. Sono una miriade e possono anch’esse rappresentare un’emergenza medica a bordo. Crisi convulsive e stato post-critico rappresentano il 5,8% di tutte le emergenze in volo; le complicanze derivate dal diabete un altro 1,6%. Le diagnosi differenziali che il medico deve considerare sono veramente molte e vanno dalle alterazioni metaboliche, alle complicanze vascolari, alle infezioni, ai traumi, all’ipossiemia solo per citarne alcune.
Il viaggio aereo di per sé può esacerbare una condizione neurologica; è il caso ad esempio della soglia convulsiva, che si abbassa a causa dell’ipossiemia durante il volo in quota di crociera e per le alterazioni nel ritmo circadiano del passeggero. Va sempre controllata la glicemia e corretta in caso di riscontro di crisi ipoglicemica (con bustine di zucchero o glucosata per via endovenosa). Somministrare ossigeno e chiedere al pilota di scendere di quota rappresentano altre misure utili.
Sincope. Sincopi e presincopi fanno la parte del leone tra le emergenze mediche (37,4%). Possono dipendere dalla disidratazione, dalla scarsa ossigenazione, ma anche dalla stanchezza e da un’alimentazione alterata, soprattutto nei voli di lunga durata. Il medico dovrà controllare pressione arteriosa e frequenza cardiaca. Il malessere si risolve in genere semplicemente sdraiando a terra il paziente e sollevandogli le gambe; ma a volte può essere necessario ricorrere alla somministrazione di liquidi endovena. Anche in questo caso va controllata la glicemia. Se i sintomi persistono e il passeggero ha una storia di cardiopatia, questo dovrebbe far propendere per un atterraggio d’emergenza.
Traumi. Non sono rari a bordo, soprattutto in occasione di un vuoto d’aria. Si tratta spesso di contusioni, molto più raramente di fratture (agli arti inferiori per lo più), traumi cranici, ferite. Non sono quasi mai letali, ma il medico le deve contestualizzare nelle condizioni generali del paziente (età, terapie in corso, uso di anticoagulanti, patologie concomitanti). Come primo intervento, ghiaccio, anestetici e immobilizzazione dell’arto con la sospetta frattura, in posizione di scarico. Chi ha subito un trauma cranico va tenuto sotto osservazione e in caso di comparsa di sintomi d’allarme, andrà richiesto un atterraggio d’emergenza.
Dispnea. La ridotta ossigenazione presente in cabina, può esporre i passeggeri al rischio di una riacutizzazione di una patologia respiratoria (es. BPCO o pazienti con ipertensione polmonare). Le crisi respiratorie rappresentano il 12% di tutte le emergenze in aereo. Il medico chiamato ad assistere il passeggero con questa emergenza dovrà innanzitutto somministrare ossigeno (un passeggero con una saturazione di ossigeno pari al 92% a livello del mare dovrebbe in realtà già portare con sé la sua bombola portatile, previ accordi con la compagnia aerea). Nel kit di pronto soccorso dell’aereo è presente l’albuterolo da somministrare per via inalatoria in caso di broncospasmo. Nell’eventualità di un sospetto pneumotorace in un paziente instabile, il medico dovrebbe effettuare la decompressione inserendo un grosso ago, presente nel kit di pronto soccorso dell’aereo. Utile anche far scendere di quota l’aereo.
Infezioni acute.Nel sospetto di un paziente a bordo con una malattia potenzialmente contagiosa, questo deve essere isolato, allontanato dagli altri passeggeri e gli andrebbe impedito di muoversi per la cabina. Vanno inoltre avvertite le autorità aeroportuali e il personale di cabina nell’eventualità debba essere organizzata una quarantena.
Emergenze psichiatriche.Rappresentano il 3,5% elle emergenze aeree. Possono essere scatenate da procedure d’imbarco o di security troppo lunghe, dal ritardo del volo, dalla scomodità del posto a sedere, dal consumo di alcol. Un passeggero agitato rappresenta un vero problema a bordo e pone gravi problemi di sicurezza. Nel kit di pronto soccorso a bordo non ci sono sedativi. Può dunque essere necessario ricorrere a misure di contenzione fisica, se non si riesce a calmare il passeggero. Anche in questo caso è bene inoltre controllare la glicemia.
Maria Rita Montebelli (leggi tutto su QuotidianoSanità)
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Andrea Silenzi, MD, MPH, PhD 